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年9—12月笔者前往英国西医院(gloucestershirehospitals)学习3个月。英国的国家医疗服务体系(NationalHealthService，NHS)、灵活方便的设施、人性化的护理理念以及对护理人员的继续教育，都让人印象深刻；相对独立的护理工作体系、完善的教育培训计划让人受益匪浅；但最让笔者深受启发的是英国护士科学的分级管理以及护士的高级护理实践，现介绍如下。
一、医院介绍医院于医院医院合并组成，在年成为英国首批国家健康服务基金会信托之一。医院有床位张，员工名，包含70个专业，其中包括多名注册护士和助产士，多名医生，多名物业员工，近名卫生保健科学家，多名卫生保健专业人员如物理治疗师和言语治疗师。
二、护士分级管理英国由护士和助产士协会(NMC)建立全国统一法规，制定各类规章和护士考核标准，所有在英国的护士都必须在此协会注册后，才可以获得注册护士的资格。护士注册要求：要满足一定的年龄要求，完成一定的课程并取得相应学历，具有良好的身体素质，还要求有良好的社会记录，外籍护士则还要求具备一定的语言能力。
英国对护士实行了9级管理的制度，从低到高是1~9级。不同层级的护士需要具备不同的资质、专业学习与实践和服务能力标准。护士的层级与待遇密切相关，不同层级的护士享受不同的工资标准。
其中1级到4级是健康助理员(HCA)，没有学历要求，应聘成功后从1级做起，医院接受职业教育，从1级升到4级。想要成为5级注册护士，必须到大学接受护理专业教育，取得护理学历，刚从护理院校毕业的注册护士，就是5级护士。
从5级往上晋升的过程中，有管理和专科化2个发展方向：
(1)管理方向：注册护士(staffnurse，5级)、护理组长(sister，6级)、护士长(wardmanager，7级)、科护士长/部门主任/护理部副主任(matron/leadnurse/deputynursingdirector，8级)、护理部主任(nursingdirector，9级)。
(2)专科化方向：注册护士(staffnurse，5级)、专科护士/开业护士(clinicalnursespecialist/nursePractitioner，6级或7级)、护理顾问(nurseconsultant，8级)。
三、英国护士的高级护理实践1.高级实践护士(AdvancedPracticeNurse，APN)：英国的高级实践护士主要有：专科护士、开业护士和护理顾问。护理顾问多为专科团的负责人，级别较专科护士及开业护士高，且须具有硕士及以上的学历。APN在临床护理中具有更高的判断力和有更高的临床决策水平。高级护理实践人员的能力聚焦于4大领域：临床实践、保健和计划管理、临床实践的发展和临床实践的领导。
2.细致的分科：英国的APN有非常细致的分科，例如肿瘤又分为很多细的专业，有血液病专科护士、教育专科护士、头颈肿瘤专科护士、脑瘤专科护士、罕见肿瘤专科护士、血液病和淋巴瘤专科护士、姑息护理专科护士和化疗开业护士等，细致的分科使每个APN都是非常专业的。
3.专业化的培训：在英国要想成为专科护士，须经过6个月专科知识和临床专科技能的培训，通过专科考试，获得专科证书，才有专科执业资格。
4.工作形式：其主要工作形式包括：单独门诊，其流程与医生一样，在此过程中要是遇到问题随时与医生沟通；与医生或营养师一起在门诊；与全科医生(GeneralPractitioner，GP)通过邮件和电话沟通患者的病情；接受患者的电话咨询；接受会诊，到病房会诊；家庭访视，主要是针对行动不方便的患者或者是需要周期性治疗的患者；参加多学科小组的讨论，发挥护理的职能。对于护理顾问至少花费50%的工作时间直接参与患者管理。
此外，护理顾问还参与研究、教育、培训其他护士，承担科研及管理的职能，以及制定相关专业领域的指南。
每位专科护士/开业护士/护理顾问的工作形式不尽相同，这取决于每个人对角色的发展程度以及是否有处方权。英国的专科护理人员如果通过护士处方资格认证就可拥有处方权，在相应的专科领域可以开具处方和进行检查等。
四、启示英国护士的高级护理实践对于患者、医院和护理人员来说都是有利的：对于患者来说，专科护士、开业护士及护理顾问不仅专业知识非常丰富，而且临床经验也非常丰富，从治疗的开始到结束，专科护士或开业护士都直接和全面参与患者的治疗和护理，患者得到了完整的、连续的治疗与护理；
医院来说拥有了非常专业的护理人员，充分发挥了护士作用，提高了服务质量和患者的满意度；
而对于护士来说，有了非常专业的发展平台，实现了护士的专业和职业价值。
然而高级护理实践的发展在我国才刚刚起步，我们需要在借鉴国外成熟发展经验的基础上，结合我国实际，探索高级实践护理的发展之路。
1.细致分科，增强专科护理能力：近年来，专科护士的重要性已被广泛认可，目前许多省市专科护士的培养开展得如火如荼，国内逐步开展了重症监护室、急诊科、手术室、血液透析中心、内分泌科、肿瘤等多个专业的专科护士的培训，但是有些专科护士的培训的范围特别广泛，像肿瘤包括化疗、放疗、生物治疗、疼痛、姑息护理以及静脉管理等诸多内容，可有更细化的分科，以增强专科护理能力。
2.设立岗位，专职使用，拓展专科护士的工作角色：由于专科护士起步较晚，我国专科护士的管理尚未规范化，因而需要进一步明确专科护士的工作定位，加强专科护士岗位管理。可以根据不同专科的情况，设立专职岗位，拓展专科护士的工作角色：门诊出诊、院内会诊、健康教育、学术交流，以及护理科研、咨询者、教育者、参加MDT的讨论、专科的护理质量控制等角色职能。
3.构建评价系统，搭建成长平台：专科护士是护理专业化的开端，是APN的雏形，但我国的专科护士与发达国家高级实践护士的培养模式和专业要求还存在差距。两者间的角色职能相差较大，专科护士在护理教育、护理科研以及护理咨询方面的能力较弱。需要构建全面、科学、实用、统一的专科护士核心能力评价系统，为专科护士创建良好的服务环境，提供一个施展专科才能的平台，培养一支拥有专业的知识和技能，具有较高的临床判断能力，能够发展和引导临床护理实践，并且具有中国特色的高级临床实践护士来满足社会人群日益增长的健康护理需求，加快我国护理专业化的步伐。
作者：付丽萍单位：医院肿瘤内科
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